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Ginkgo biloba Nombre Científico (s): Ginkgo biloba L. Familia: Ginkgoaceae Nombre (s) común: Ginkgo. árbol cabello de doncella. árbol de Kew. Ginkyo. yinhsing (albaricoque japonés de plata) Usos Ginkgo se ha estudiado ampliamente en diversas condiciones médicas. Se carece de evidencia para apoyar un papel protector en condiciones de accidente cerebrovascular y cardiovascular, y un lugar definitivo en la terapia de la demencia y la esquizofrenia, aunque prometedores, aún no se ha establecido. Los resultados de 2 ensayos de gran tamaño son fundamentales en la evaluación de la eficacia de los extractos de G. biloba. dosificación extractos de hojas de ginkgo estandarizados, tales como EGb 761 (Tebonin forte. Schwabe), se han utilizado en los ensayos clínicos de los trastornos cognitivos y circulatorio en dosis diarias de 120 a 240 mg de extracto. Contraindicaciones No se han establecido las contraindicaciones absolutas. Embarazo / Lactancia Se carece de evidencia sobre la seguridad de ginkgo; preparaciones no deben utilizarse durante el embarazo y la lactancia. interacciones Ginkgo interactúa con el sistema del citocromo P450 humano (CYP-450) y sus isoenzimas, que puede afectar el metabolismo de diversos fármacos. Existen informes de casos de diversas interacciones; Sin embargo, los datos consistentes son limitadas. Reacciones adversas Las reacciones adversas severas son raras; posibles reacciones incluyen dolor de cabeza, mareos, palpitaciones del corazón, y GI y reacciones dermatológicas. polen de ginkgo puede ser muy alergénicos. El contacto con la pulpa de un fruto carnoso puede causar dermatitis alérgica similar a la hiedra venenosa. Toxicología Un síndrome tóxico ha sido reconocido en los niños asiáticos que han ingerido semillas de ginkgo. Botánica El ginkgo es especies más antiguas del mundo. Que se remonta a más de 200 millones de años a los fósiles del período geológico Pérmico y es el único sobreviviente de la familia Ginkgoaceae. Los árboles individuales pueden vivir hasta 1.000 años y alcanzar una altura de aproximadamente 38 m. Ginkgo tiene características hojas en forma de abanico. La especie es dioica. árboles masculinos con más de 20 años florecen en primavera y adultos árboles femeninos producen una fruta de color gris-marrón de ciruelas como que cae a finales de otoño. Su pulpa carnosa tiene una falta, olor desagradable y puede causar dermatitis de contacto. La semilla interna se asemeja a una almendra comestible y se vende en los mercados asiáticos. 1. 2 Historia La especie ginkgo casi se extinguieron durante la última edad de hielo que se inició hace aproximadamente 2 millones de años. Las especies sobrevivieron en China, donde se cultiva como un árbol sagrado y todavía adornan los templos budistas en toda Asia. preparaciones de ginkgo se han utilizado con fines medicinales desde hace más de mil años. Los médicos chinos tradicionales utilizan hojas de ginkgo para tratar el asma y sabañones (inflamación de los pequeños vasos sanguíneos de la piel en respuesta al frío, pero por encima de las temperaturas de congelación). Los chinos y japoneses antiguos comían asado semillas de ginkgo y los consideraban una ayuda digestiva y un agente preventivo de la embriaguez. En el mundo occidental, el ginkgo se ha utilizado desde la década de 1960 cuando la tecnología hace posible el aislamiento de sus compuestos activos. Los flavonoides actúan como eliminadores de radicales libres, y los terpenos (ginkgolides) inhiben factor activador de plaquetas. Ginkgo es uno de los medicamentos más comúnmente recetados en Europa, pero no está aprobado para uso médico en los Estados Unidos, donde sólo se vende como un suplemento nutricional. 2. 3 Química Los principales componentes medicinales se encuentran en la hoja de ginkgo. Estos incluyen flavonoides y varios trilactones terpeno únicas para ginkgo (ginkgólidos y bilobalida). Los 3 principales flavonoides de ginkgo son quercetina, kaempferol, y isorhamnetin. Aproximadamente 40 flavonoides menores también han sido identificados e incluyen catequinas, dehydrocatechins (proantocianidinas), y flavonas (por ejemplo, ginkgetin, amentoflavona, bilobetin, sciadopitysin). Las principales moléculas de terpeno únicas para ginkgo son ginkgólidos A, B, C, J, y M y bilobalida. Otros componentes medicinales de ginkgo incluyen shikímico, vanillic, ascórbico y ácidos p-cumárico. Otros componentes de la hoja incluyen el sitosterol y estigmasterol esteroides, poliprenoles, derivados de ácido benzoico, hidratos de carbono, hidrocarburos de cadena lineal, alcohol, cetonas, y 2-hexenol. Hay una variación estacional en el contenido de compuestos activos en las hojas, con las cantidades más altas presentes en otoño. 4. 5. 6. 7. 8 La porción de semillas de ginkgo contiene hidratos de carbono (38%), proteína (4%), y menos de 2% de grasa. Ginkgotoxin, aminoácidos, glucósidos cianogenéticos, y fenoles de cadena larga, incluyendo el ácido anacaric, bilobol, y cardanol, también están presentes. ácido de ginkgo y alquilfenoles relacionados a partir de la fracción lipídica de las vainas de la fruta han sido revisados. El olor fétido de la parte carnosa de las semillas es causada por altas concentraciones de ácidos butanoico y hexanoico. 4- O - methylpyridoxine se ha aislado de las semillas. 3. 6. 8 estandarización biológica de los extractos de ginkgo se ha informado. 9 Usos y Farmacología El uso generalizado de los extractos de G. biloba en los ensayos clínicos a que los datos de estudios en animales en gran medida redundante. Propiedades antioxidantes se han descrito para los extractos de G. biloba y pueden ser responsables de los efectos protectores observados de ginkgo en condiciones de estrés oxidativo. La mayoría de los estudios se han realizado en animales o en modelos in vitro. 10. 11. 12. 13 Alzheimer y otras demencias Un lugar en la terapia de ginkgo en la reducción de la incidencia de la demencia en pacientes de edad avanzada, así como la protección contra la disminución de la función cognitiva, sigue sin estar claro. Los resultados de los ensayos que evaluaron el ginkgo en la demencia llevado a cabo hasta el año 2008 se han incluido en 2 metaanálisis. 14. 15 Un ensayo Cochrane meta-análisis incluyó 36 ensayos que evaluaron principalmente EGb 761 versus placebo y encontró los resultados carecían de evidencia consistente de los efectos clínicamente importantes. Algunos de los ensayos incluidos en el meta-análisis eran de tamaño pequeño de la muestra y la duración del tratamiento fue de menos de 3 meses. 14 El segundo meta-análisis incluyó 9 ensayos con la duración del tratamiento de al menos 12 semanas, y se encontró una mejoría estadísticamente significativa de la cognición con EGb761 pero no hubo diferencias en las medidas de los pacientes participantes con enfermedad de Alzheimer. 15 En ambos análisis, los eventos adversos fueron similares para el ginkgo y el placebo. 14. 15 Varios pequeños y 2 grandes ensayos clínicos se han llevado a cabo desde estos metanálisis. Los resultados de la evaluación del Ginkgo del estudio de la memoria (GEM) se han publicado, y los resultados preliminares están disponibles para el estudio Guidage. El estudio GEM no encontró ningún efecto del ginkgo en la reducción de la incidencia de la demencia o la prevención del deterioro en el deterioro cognitivo entre más de 3.000 matriculados participantes adultos mayores con normalidad con el deterioro cognitivo leve. 16. 17 De manera similar, la incidencia de la demencia de Alzheimer entre la población total de inscritos de más de 2.800 participantes de mayor edad no fue diferente de ginkgo en comparación con el placebo. Los resultados de un análisis de subgrupos planificado sugieren una conclusión favorable para el tratamiento con EGb 761 ginkgo durante al menos 4 años en la prevención de la conversión a la demencia de Alzheimer. 18 Sin embargo, estos resultados aún no se han publicado en una revista revisada por pares. Un estudio clínico farmacéutica companysponsored (N = 400) encontró mayores mejoras en las medidas cognitivas y neuropsiquiátricas entre las personas con demencia de Alzheimer con características neuropsiquiátricas tratados con 240 mg por día EGb761 sobre el placebo. 19 Otro estudio patrocinado, el juicio GINDON (N = 96) encontraron mejoras similares en la función cognitiva y evaluaciones neuropsiquiátricas para todos los brazos 3 del estudio: biloba (240 mg / día), donepezil (10 mg / día), y una combinación de ambos ( 240 mg / 10 mg al día). 20 Otras condiciones del SNC extractos de ginkgo se han estudiado en ensayos clínicos para condiciones como la esquizofrenia, déficit de atención / hiperactividad, dislexia, autismo, ansiedad, y la migraña, con efectos que varían. 21. 22. 23. 24. 25 Como antioxidante, el ginkgo es de interés en la esquizofrenia, y un meta-análisis se ha realizado ensayos clínicos de 6 de calidad publicados hasta la fecha. 26 Tal como terapia añadida en la esquizofrenia a largo plazo, el ginkgo (EGb) obtuvieron mejores resultados que el placebo en el tratamiento de los síntomas totales y negativos. 26 El extracto estandarizado de hojas de G. biloba se ha examinado para el tratamiento de varias formas de cáncer. Se han propuesto 27 Numerosos mecanismos de acción. 28. 29 Caspasa-3 es un mediador clave de la apoptosis en células de mamífero. EGb 761 induce la muerte celular apoptótica del cáncer mediante la activación de la caspasa-3 en las células de cáncer oral en ratas cavidad. 30 EGb 761 puede reducir el riesgo de cáncer de estómago por la inhibición dependiente de la dosis de las lesiones de la mucosa gástrica, como se ha demostrado en experimentos con animales. 31. 32 G. biloba tuvo actividad antifibrótico potente contra la fibrosis pulmonar inducida por bleomicina en ratas. 33 Treinta pacientes con cáncer gástrico fueron tratados con 2 polisacáridos orales G. biloba epicarpio (GBEP) cápsulas dos veces al día durante más de 1 mes. Un gastroscopio de electrones se utilizó para medir el área de los tumores antes y después del tratamiento. las tasas inhibidoras eficaces y se calcularon entonces. Los resultados muestran que las cápsulas GBEP redujeron el área de los tumores por una tasa efectiva de 73%. 34 En un ensayo clínico, 32 pacientes con cáncer colorrectal avanzado progresiva fueron tratados con extracto de ginkgo (EGb 761) 350 mg después del tratamiento con 5-fluorouracilo convencional. Ginkgo mejora la eficacia de 5-fluorouracilo en pacientes con cáncer colorrectal. Progresión del cáncer se produjo en 22 pacientes, no hubo ningún cambio en 8 pacientes, y respuestas parciales se observaron en 2 pacientes, para una tasa de respuesta global del 6,3%. Los resultados del tratamiento combinado de EGb 761 y 5-fluorouracilo sugieren una relación entre beneficio y riesgo favorable y un mayor tiempo de supervivencia media de 9,5 meses, que es similar a otros tratamientos de combinación de segunda línea. 35 Un estudio epidemiológico afirma que el ginkgólido A y B puede estar asociada con la quimioprevención de ciertas formas de cáncer de ovario. 36 Se estudiaron los efectos antioxidantes del extracto de G. biloba en Chernobyl trabajadores de recuperación de accidentes nucleares con factores de clastogénicas (CF) evidenciados como la fragmentación del ADN y daños. extracto de G. biloba fue probado en el plasma del personal de salvamento, y después de 2 meses de tratamiento con 40 mg 3 veces al día, plasma CF retrocedido o desaparecido por completo. 28. 37 Un efecto anticlastogenic se demostró por el ginkgo versus placebo en pacientes con enfermedad de Graves que reciben terapia con yodo radiactivo. 38 El estudio GEM (N = 3.069 hombres y mujeres de edad avanzada) planificada de antemano una evaluación de los resultados cardiovasculares y no encontró ninguna evidencia de que 240 mg / día de ginkgo como EGb 761 redujo la mortalidad total o cardiovascular o eventos cardiovasculares. Se obtuvo 39 Un hallazgo positivo estadísticamente significativo para el ginkgo en la enfermedad vascular periférica; Sin embargo, el número de eventos fue demasiado pequeño para generalizar. 39 Del mismo modo, el ginkgo no redujo la presión arterial en los participantes normotensos o hipertensos en el estudio GEM. 40 Un metaanálisis Cochrane de 14 ensayos clínicos que evalúan el papel de ginkgo en la claudicación intermitente no encontró evidencia de un beneficio clínicamente importante para los pacientes con enfermedad arterial periférica. 41 Ginkgo ha sido evaluado para la prevención del mal agudo de montaña con resultados equívocos. 42. 43 Un número limitado de ensayos pequeños han llevado a cabo por el mismo grupo de investigadores. Veinte sujetos sanos con niveles normales de glucosa en sangre de tolerancia se les administró una prueba de tolerancia a la glucosa antes y después de 3 meses de tratamiento con G. biloba 120 mg al acostarse. Después de 3 meses, se encontró una (P 0,001) aumento significativo en los niveles plasmáticos en ayunas de insulina y péptido C y la zona C-péptido bajo la curva (AUC) cuando se mide después de 2 horas de 75 g prueba de tolerancia a la glucosa. No se observaron cambios en la tolerancia a la glucosa. EGb 761 Se planteó la hipótesis de aumentar la tasa de aclaramiento metabólico de la insulina. 44 En un estudio de seguimiento, EGb 761 aumento de la función de las células beta pancreáticas en pacientes diabéticos tipo 2 que toman agentes hipoglucemiantes orales en respuesta a la glucosa prueba de tolerancia. 45 Las propiedades farmacocinéticas de metformina 500 mg una vez al día no se vieron afectados con la coadministración de 120 mg de EGb 761 de más de 3 meses. 46 La ingestión de 120 mg de EGb 761 durante 3 meses no produjo resistencia a la insulina en las poblaciones no y prediabéticos, ni tampoco exacerbar la enfermedad en los sujetos con diabetes tipo 2. 47 La disfunción sexual en las mujeres Los ensayos clínicos de tamaño pequeño de la muestra han producido variable y la aparición de resultados para el efecto del ginkgo en la disfunción sexual en las mujeres. 48. 49. 50. 51 Un estudio posterior más grande (N = 99) examinó ginkgo versus placebo y se compara esto con la terapia sexual solo y en combinación con el ginkgo. Se encontró la administración de ocho semanas de ginkgo (300 mg) a no ser más eficaz que el placebo. 52 extracto de G. biloba es ampliamente utilizado en China para tratar el accidente cerebrovascular isquémico corto plazo. 53 Sin embargo, una revisión sistemática Cochrane que incluyó 10 ensayos con un total de 792 pacientes y se evaluó la eficacia de ginkgo no encontró pruebas convincentes para apoyar el uso de ginkgo para la recuperación después del accidente cerebrovascular o la mejora del déficit neurológico al final del tratamiento. 54 Otra actividad farmacológica ensayos clínicos limitados u otros estudios en humanos han llevado a cabo en condiciones que incluyen glaucoma, 55. 56. 57 esclerosis múltiple, 58. 59 condiciones respiratorias virales o postvirales, 60 tinnitus, 61. 62 síndrome premenstrual, 63. fenómeno 64 Raynaud, 65 y endotelial función. 66. 67 Dosificación extractos de hojas de ginkgo estandarizados, tales como EGb 761 (Tebonin forte. Schwabe), se han utilizado en los ensayos clínicos de los trastornos cognitivos y circulatorio en dosis diarias de 120 a 240 mg de extracto. 16. 17. 39 Extractos estandarizados son por lo general a un 24% flavonas y 6% de terpeno lactonas. 16. 17 Ginkgo está disponible comercialmente en varias formas de dosificación, incluyendo tés, líquidos, bebidas de cola, cápsulas, extractos, comprimidos, aerosoles, y bares. pruebas farmacocinéticas de ginkgo en la cápsula, gota, y formas de la tableta se ha realizado, así como después de la administración IV. Cuando se administra por vía oral en ayunas, la biodisponibilidad es alta; alimentos no cambió las AUC cuantitativamente, pero sí aumentó el tiempo hasta la concentración plasmática máxima. 68. 69. 70 Embarazo / Lactancia Una revisión sistemática encontró evidencia que carece de la seguridad de ginkgo durante el embarazo o durante la lactancia. 71 Basándose principalmente en opinión de los expertos con respecto al potencial actividad antiplaquetaria y reportado propiedades emenagogo, el ginkgo no debe utilizarse durante el embarazo y la lactancia. 71 Un estudio en animales en ratas gestantes tratadas con 7 a 14 mg / kg / día de ginkgo como resultado una reducción en el peso fetal, mientras que otro 72 no encontraron embriotoxicidad. 73 interacciones Ginkgo interactúa con el sistema CYP-450 humano y sus isoenzimas, que puede afectar el metabolismo de diversos fármacos. Existen 74. 75. 76. 77 Los informes de casos de diversas interacciones; Sin embargo, los datos consistentes son limitadas. 78 Existen informes de casos de episodios de sangrado con la administración concomitante de ginkgo; Sin embargo, los datos de grandes ensayos clínicos sugieren que tales factores de seguridad son injustificadas. 79. 80. 81. 82 Los anticonvulsivos (por ejemplo, fenitoína, ácido valproico y derivados) Presentación de un caso existe de un hombre de 55 años de edad que sufrió de un ataque fatal avance. 83 La evidencia documentada de los niveles séricos subterapéuticas de sus dos anticonvulsivos, Depakote y Dilantin. El hombre también era de automedicarse con G. biloba. Tanto Depakote y Dilantin son metabolizados por CYP2C9, por lo que la inducción de esta enzima por ginkgo pueden explicar sus niveles subterapéuticos. Ginkgo también se ha encontrado para proteger contra la hepatotoxicidad en pacientes tratados con Depakote; el mecanismo de acción implica ginkgo reducir la sobreproducción de especies reactivas de oxígeno causadas por Depakote. 84. 85 Antihipertensivos (por ejemplo, nifedipina, propranolol) G. biloba puede inhibir el metabolismo de la nifedipina, la elevación de las concentraciones en plasma de nifedipina y el aumento de las reacciones farmacológicas y adversos. En comparación con nifedipina sola dando, la administración de nifedipina 10 mg después de 18 días de G. biloba 120 mg / día a 21 voluntarios sanos aumento de los niveles de plasma de nifedipina 29% cuando se mide de 0,5 horas después de la administración de nifedipina. 86 Un estudio en animales documentado que el pretratamiento con EGb 761 disminución de las concentraciones plasmáticas de propranolol mediante la inducción de varias enzimas CYP. 87 Las benzodiazepinas (por ejemplo, alprazolam, midazolam) G. biloba puede disminuir ligeramente las concentraciones plasmáticas de alprazolam. En 12 voluntarios sanos, de 14 días de tratamiento previo con G. Biloba 60 mg dos veces al día redujeron el AUC de alprazolam 17% cuando se administra como una sola dosis oral de 2 mg. 88 El aclaramiento de midazolam se redujo 26% en un experimento en 10 voluntarios sanos que también fueron administrados G. biloba 360 mg al día durante 28 días. 89 Los resultados de un estudio en animales documentado disminución de la biodisponibilidad oral de ciclosporina (62%) y el aclaramiento reducido (51%) con el ginkgo. 90 Un estudio abierto, aleatorizado estudio cruzado en 8 voluntarios sanos que se les administró ginkgo 240 mg al día durante 2 semanas documentó un incremento del 21,9% en el AUC de digoxina en una dosis de 0,5 mg. 91 El uso simultáneo de G. biloba y el haloperidol puede aumentar la eficacia y disminuir las reacciones adversas extrapiramidales del haloperidol, como se documenta en un estudio doble ciego, controlado con placebo en 56 pacientes con largo plazo, la esquizofrenia resistente al tratamiento. 92 Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (por ejemplo, ibuprofeno) hemorragia intracerebral masa fatal ocurrió en un hombre de 71 años de edad, teniendo concurrente G. biloba y el ibuprofeno. 93 que había estado tomando G. biloba 40 mg dos veces al día durante al menos 30 meses antes de su muerte, que se produjo 4 semanas después de comenzar el ibuprofeno de 600 mg al día. inhibidores de la bomba de protones (por ejemplo, omeprazol) G. biloba puede aumentar el metabolismo de omeprazol, la reducción de sus concentraciones en plasma y la disminución de efecto terapéutico. En 12 sujetos sanos, la administración de omeprazol 40 mg después de 12 días de tratamiento previo con G. biloba 140 mg dos veces al día redujo la relación de la AUC de omeprazol a la 5-hidroxiomeprazol metabolito 68%, en comparación con la toma de omeprazol solo. 94 Además, se redujo la recuperación urinaria del metabolito. inhibidores de la recaptación de serotonina (por ejemplo, fluoxetina) El ginkgo puede aumentar el riesgo de síndrome de serotonina cuando se toma con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Presentación de un caso documenta un episodio hipomaníaco después de la adición de G. biloba y la hierba de San Juan, a un régimen de buspirona y fluoxetina. 95 Las sulfonilureas (por ejemplo, tolbutamida) En un estudio en 10 hombres sanos que toman tolbutamida 125 mg solo y después de recibir G. biloba 120 mg 3 veces al día durante 28 días, el tratamiento previo con G. biloba reduce tolbutamida AUC 16% y atenuó la glucosa en la sangre efecto de la reducción de la tolbutamida. 96 G. biloba puede aumentar el metabolismo (CYP2C9) de tolbutamida. 97 El riesgo de sedación con este medicamento puede aumentar con la ingestión simultánea de G. biloba. 97 Una mujer de 80 años de edad con enfermedad de Alzheimer entró en coma durante la coadministración de trazodona 20 mg dos veces al día y G. biloba 80 mg dos veces al día. El paciente fue llevado al hospital y de inmediato recuperó la conciencia después de la administración de flumazenil para antagonizar los efectos de la trazodona. El mecanismo de esta posible interacción no se conoce. Reacciones adversas Las reacciones adversas notificadas en los grandes ensayos clínicos utilizando dosis de hasta 240 mg / día de EGb 761 extracto de ginkgo para duraciones de hasta 6 años no se diferencian de los grupos de placebo. 14. 15. 16. 17 Un ensayo que evalúa la seguridad y eficacia de EGb 761 en dosis de 240 mg / día durante 22 semanas no encontró diferencias en los eventos adversos para el ginkgo en comparación con el placebo. 98 reacciones adversas graves son raros, y los casos reportados incluyen dolor de cabeza, mareos, palpitaciones del corazón, y GI y reacciones dermatológicas. Las formas inyectables de ginkgo pueden causar trastornos circulatorios, alergias en la piel, o flebitis, y el ginkgo parenteral fue retirado del mercado debido a la posibilidad de reacciones adversas graves. 3 El efecto del ginkgo en las plaquetas no está clara; informes de casos de un riesgo de aumento de hemorragias aparecieron en la literatura, mientras que los ensayos clínicos no han encontrado ningún efecto sobre la función plaquetaria. 79. 80. 99 el uso de Ginkgo se debe utilizar con precaución en poblaciones en riesgo de sangrado. polen de ginkgo puede ser muy alergénicos. El contacto con la pulpa de un fruto carnoso puede causar dermatitis alérgica similar a la hiedra venenosa. 3 Toxicología Un síndrome tóxico (intoxicación alimentaria) ha sido reconocida en los niños que han ingerido semillas de ginkgo. Aproximadamente 50 semillas han producido convulsiones tónico-clónicas y pérdida de conciencia. 89. 100. 101 Setenta informes (entre 1930 y 1960) encontraron 27% de letalidad, con bebés siendo más vulnerables. Ginkgotoxin (4-O-methylpyridoxine), que sólo se encuentra en las semillas, se consideró responsable de esta toxicidad. 3. 6 En la experimentación animal con extractos de gingko, no se encontraron efectos mutagénicos o teratogénicos. La administración oral de hasta 1.600 mg / kg / día en ratas no produjo efectos teratogénicos. Otros están disponibles los datos de toxicidad en animales, incluyendo la dosis letal y otros estudios realizados en ratones, ratas, cobayas, conejos y perros. 3 No se encontró evidencia de embriotoxicidad de los extractos de ginkgo en las ratas tratadas a 4 veces la dosis terapéutica equivalente, a pesar de la preparación que contiene compuestos potencialmente citotóxicos y mutagénicos, tales como ácidos de ginkgo y alquilfenoles. 73 Bibliografía 1. 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Londres, Inglaterra: Pharmaceutical Press; 1996: 138-140. 7. Brian42 (2): 280-281. Copyright 2009 Wolters Kluwer Health Más información sobre el ginkgo biloba (ginkgo)